DİYABET TANISI NASIL KONUR?

Diyabetes mellitus ; insülin sekresyonu ;insülinin etkisi veya her ikisinde ki bozukluklardan kaynaklanan hiperglisemiyle karakterize metabolik bir hastalıktır.

NORMOGLİSEMİ

• Normal açlık kan şekeri değeri < 100 mg/dl
** Türk Diabet Cemiyeti 110mg/dl’nin altını normoglisemi olarak kabül etmektedir.**

BOZULMUŞ AÇLIK GLUKOZU ve BOZULMUŞ GLUKOZ TOLERANSI
• Bozulmuş açlık glukozu (Impaired Fasting Glucose IFG) = Açlık plazma glukozu 100-125 mg/dl
• Bozulmuş glukoz toleransı (Impaired Glucose Tolerans IGT) = OGTT’ de 2. saatte plazma glukoz düzeyi 140-199 mg/dl

DİABETİN TANI KRİTERLERİ
• Açlık plazma glukozu > 126mg/dl
(en az 8 saatlik açlık sonrası)
• Diabet semptomları + raslantısal plazma glukoz düzeyi > 200mg/dl
(rastlantısal plazma glukozu: günün herhangi bir saatinde açlık tokluk durumuna bakılmaksızın ölçülen plazma glisemi değeri)
• Oral glukoz tolerans testinde (OGTT); (75g glukoz ile) 2. saat plazma glukoz düzeyi > 200mg/dl
• Kesin tanı için tanı testlerinin bir başka gün tekrarı gerekmektedir

DİYABET TANISINDA
HbA1c’ NİN YERİ
HbA1c (A1C) nin diabetin tanısında kullanılması halen önerilmemektedir.
DİYABET SINIFLAMASI (ADA-1997
DI. Tip 1 diabet
A. Otoimmun
B. İdyopatik

II. Tip 2 diabet
İnsulin direnci ve/veya Relatif insulin eksikliği

III. Diğer özel diabet tipleri

IV. Gestasyonel diabetes mellitus

Diabetes care january 2004

ASEMPTOMATİK KİŞİLERDE DİYABET ARAŞTIRMA KRİTERLERİ

• 45 yaşın üzerindeki herkese uygulanmalı ve normalse 3 yılda bir tekrar edilmeli
• 45 yaşın altında fakat aşağıdaki durumlar söz konusu ise uygulanmalıdır.
*Obez ise (arzu edilen vücut ağırlığının % 120 si veya BMİ %27 ve üzerinde ise)
*Birinci derece akrabalarında diyabet var ise
*Yüksek riskli grup içinde ise(Africa-Amerikalı;Hispanik-Amerikalı;Amerika yerlileri;Asya kökenli Amerikalılar;Pasifik adalılar)
4 kg ve üzerinde doğum yapmış veya gestasyonel diyabet tanısı almış ise
*Hipertansif ise(140/90 mm/Hg üzeri)
*Dislipidemisi varsa (HDL-K 35 mg/dl nin altında ise veya trigliseridi 250 mg/dl nin üzerinde ise)
*Daha önce test yapılmış ve IGT veya IFG bulunmuş ise

GESTASYONEL DM KRİTERLERİ(GEBELİKDE DİYABET)

• 100 gr oral glukoz ile

Açlık 95 mg/dl
1 saat 180 mg/dl
2 saat 155 mg/dl
3 saat 140 mg/dl
Gestasyonel DM riski yüksek kadınlar

*gebe yaşının 25’ten büyük olması
*gebelik öncesinden itibaren normal kilonun üzerinde olmak
*birinci derece akrabalarında diyabet öyküsü olması
*diyabet riski yüksek etnik gruplardan birine mensup olmak
daha önce makrozomik bebek; spontan abortus anamnezi ya da sorunlu bebek doğurmuş olmak

* daha önceden glukoz intoleransı veya gestasyonel diyabet tanısı almış olmak

* gebelik sırasında açlık ya da rastlantısal kan glukoz düzeyinin yüksek bulunması
Gestasyonel diyabetes mellitus araştırması gebeliğin 24-28 haftaları arasında yapılmalıdır. Ancak riskli durumlardan biri söz konusu ise bu dönemi beklemeden yapılmalıdır.
TURDEP araştırma sonuçlarına göre 2000 yılında ülkemizde 2.6 milyon kişide tip 2 diyabet;2.4 milyon kişide de IGT mevcuttur.

İnsülin Etkinlik ve Biyoyararlılığı(1)
• 1-Enjeksiyon yeri
• Kasiçi; s.c; iv; nazal vs.
• Enjeksiyon derinliği
• Emilme hızı
• Enjeksiyon yerine uygulamalar
• İnsülin uygulandığı cihaza ait sorunlar(Kalem; pompa )
• 2-İnsülin ile ilgili sorunlar
• Tipi; Dozu; Kaynağı
• Konsantrasyonu(100 Ü üzeri emilimi geciktirir)
• Uygulanan bölğe ve dolaşımda yıkılma süresi
• Reseptör sayısı ve reseptöre karşı antikor (+)
• İnsüle karşı antikor varlığı
• 3-Hasta ile ilgili sorunlar
• Hasta yaşı; Yaşam biçimi
• Gebelik
• Sosyal durumu
• Aktivite düzeyi ve alışkanlıkları
• Endojen insülin yedeği
• İnsülin emilim ve yıkımını etkileyen sistemik hastalıkları
• İnsülin etkisini ve biyoyararlılığını etkileyen ilaçların kullanılması
• İnsüline fonksiyonel yetersizliği oluşturacak bir dirençin oluşması
• Bellek kusuru; unutkanlık; insülin uygulamayı terketme (bayılma; koma; suisid; Çevreden ilği bekleme
İnsülinin Fizyolojik Fonksiyonları
• Hedef Hücreler: Kas; Kraciğer; Adipoz doku; Diğer
• Asıl fonksiyonları:
– Glukoz uptake’ini uyarır ve Kas ve yağ dokusunda metabolizmasını sağlar
– Karaciğerde glukoz çıkışını inhibe eder
– Adipoz dokuda trigliseridlerin hidrolizini inhibe eder
– Amino asit uptake’ini ve protein sentezini uyarır
– Kas ve diğer hücrelerde protein degradasyonunu inhibe eder
– Bir çok hücrede gen transkripsiyonunu regüle eder
İnsülinin Saklanması
• 21-24ºC’de 6-8 hafta
• Aşırı ısı değişiminden koru
• Dondurma
• Kullanılmayan kartuş 12ºC’de saklanır
• Açılmış olarak 12ºC’da depolanabilir.
• Prefill insülin buzdolabında açıldıktan sonra 30 gün bekler.
• Güneş ışığına koyma
• NPH ve Miks insülinleri aşırı çalkalama
İnsülin Enjeksiyon Tekniği
• El ve insülin yapılacak alanı temizle
• Enjeksiyon yerini alkolle temizlersen uçmasını bekle
• Enjeksiyon 90 derece
• Çok zayıflarda 45 derece; iğnenin tamamını sok
• Enjeksiyon yerine aşırı baskı yapma; ovuşturma
• Enjeksiyon rotasyonu
• Egzersiz ile yemek senkronisasyonu
İnsülin Kimlere Başlanmalı?
• Tip 1 DM
• Tip 2 DM’lu olgularda OAD’lere yanıtsızlık
• Diabet yaşı 10 yıl * Tip 2 DM
• Tip 1 ve 2 tüm diabetikler
• Gebeler
• Komplikasyonlu diabetikler
• Pankreatektomili olgular
• Endojen insülin etkisi bozulanlar(ilaçlara bağlı)
• Önemli kilo kaybı olan diabetikler
• Serebroskleroz başlanğıcı olan diabetikler
Tip 2 DM’de İnsülin Başlama?
• Yeni tesbit DM kan şekeri >250 ise veya LADA ?
• Zayıf olgular ve kilo kaybı olanlar
• OAD’ler ile Nonregüle ise
• Obez Tip 2 max. OAD’ye rağmen Nonregüle ise
• Akut enfeksiyon; travma; gebelik; Kr. KC; koma
• Yüksek doz GCC ve Kemoterapi alanlar
• GİS hastalığı nedeniyle OAD alamayanlar
• SÜ veya Biguanidlere idiosenkrazi varlığı
• Diabetik komplikasyon (mikro veya makro)
• C-peptid düzeyi dolaşımda düşük ise
Hanği İnsülini Kime?
• Human İnsülin
– Gebeler
– Çocuklar
– Koma
– A llerji durumları
– Tüm olgularda tercih edilebilir.
• Kısa etkililer:
– Doz ayarı yapılanlarda
– Acil tedavide
– Multipl tedavilerde
• Orta etkililer:
– OAD ile kombinasyonda
– İletişim eksikliği olanlarda
– Yalnız yaşayanlarda
– İleri düzey KBY’de
• Mixt insülinler:
– Labil diabetiklerde
– Komplike olgularda
İnsülin Tedavisinde Prensipler?
• FİZYOLOJİK İNSÜLİN SEKRESYONUNUN TAKLİDİ:
• a)Bazal insülin
• b)Postprandial insülin ihtiyacının karşılanması
• BUNU İYİ TAKLİT EDEBİLMEK İÇİN;
• Gıda-beslenme planı
• Egzersiz düzenlemesi
• İnsülin dozlarının ayarlanması
• BUNU BAŞARABİLMEK İÇİN:
• Hasta eğitimi
• Uygulamanın hasta şartların uyarlanamsı
İnsülin Tedavi Yöntemleri?

• Tek doz (Konvansiyonel)
• İki doz (Konvansiyonel)
• Multipl doz (İntensive)
• Sürekli infüzyon (İntensive) (CSII)
İNSÜLİN İNFÜZYON SİSTEMLERİ
• 1-Kapalı devre
– a)Biostator
• 2-Açık devre
• a) CSII(taşınabilir pompa ile)
– I. Jenerasyo
– II. Jenerasyon
– III. Jenerasyon
• b) İPİ(İmplante edilen pompa ile)
– İnfused
– Minimed
Oral Insulin
ü Generex firması tarafından geliştirilen
bu insülinle
1) Etki 10. dk.da çıkıyor
2) 30-60 dk.da tepe değeri
3) Etki yavaşlayarak 2-3 saat daha
sürüyor
Faz II çalışmaları bitmiş durumda
Hanği Dozda İnsülin Vermeli?
• İlk kez ayaktan insülin başlanacak hastalara:
• 24-28 Ü/gün (2/3; 1/3)
• Formüller yardımıyla:
• Günlük doz = AKŞ - 50/10
• Günlük doz = 0.2 - 0.3 ü/kg/gün
• Günlük doz = 2g/L Glukozüri için 1Ü
• Günlük doz = Yemek öncesi 8-10 Ü ve takip…
• Günlük doz = Hedef glisemi *’deki her 20 mg/dl için 1 Ü
Vereceğim İnsülin Dozunu Nasıl Ölçebilirim?
• 24 saat süre ile sürekli I.v. infüzyon yöntemi günlük doz sapta
• 0.54 Ü/kg/gün altında hastalarda endojen insülin vardır ve insüline duyarlı kabul edilebilir
• C-Peptid düzeyi düşük olanlarda 0.5-1.0 Ü/kg/gün dozunda başlanabilir.
• Yenen her 10 gr karbonhidrat için 0.8-1.2 Ü ilave insülin verilmelidir.
Günlük İnsülin İhtiyacını Nasıl Düzenlerim
• %40-50 Bazal
• %15-25 Kahvaltı
• %15 Öğlen
• %15-20 Akşam
• %0-10 Yatmadan önce şeklinde planlanır
Ortalama İnsülin İhtiyacı
• 0-5 yaş: 10 Ü
• 5-10 yaş: 20Ü (0.5-0.7 Ü/kg
• 10-15 yaş: 30Ü (Pubertede: 0.8-1.2 Ü/kg)
• >15 yaş: 0.5-0.8 Ü/kg

• Tip 1 DM: 0.5-0.7 Ü/kg
• Puberte öncesi: 0.5-0.7 Ü/kg
• Puberte sonrası: 0.7-0.9 Ü/kg
• Balayı dönemi: <0.5Ü/kg
• Tip 2DM: 0.5-0.8 Ü/kg (1.5 Ü/kg/gün)
YENİ YOĞUN İNSÜLİN UYGULAMA YÖNTEMLERİ
• A)Bazal insülin tedavisinde yeni yöntemler:
• Subkutan insülin pelletleri
• İyontoforezis
• Emilimi geciktirilmiş insülin analogları (Asp B-10; Asp B-28; Asp B-8; Glu B-27)
• Emilimi hızlı insülin analogları (Lys(B28) - Pro(B-29)
• B)Bolus insülin tedavisinde yeni yöntemler:
• Jet enjektör ve püskürtme iğneler
Tip 2 DM’da uygulanan kombine tedavi rejimleri
• SU(SULFONİLÜRE) + Gece NPH insülin
• SU + Sabah NPH insülin
• Metformin + Gece NPH insülin
• Metformin + SU + Gece NPH insülin
• Sabah NPH insülin + Gece NPH insülin +OAD
Kombinasyon Tedavileri Faydalımı?
• SU tedavisine yetersiz yanıt veren Tip 2 DM’da kombine yada tek başına insülin tedavisi etkilidir.
• Kombine tedavi verilenlerde kilo artışı ve periferik hiperinsülinemi tek başına insülin alanlara göre daha az.
• Kombine tedaviler Metformin + gece NPH insülin uzun dönemde;
• Daha iyi bir glisemi kontrolü
• Daha az kilo artış
• Daha az hipoglisemi